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星光印刷(苏州)金鲨银鲨2 “1.12”高处坠落事故调查报告

【发稿时间 :2019-04-01 11:30 阅读次数:

2019112835分许,太仓市浏河镇的星光印刷(苏州)金鲨银鲨2印后车间和电工房之间的临时仓库顶部发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)等相关规定,太仓市安监局受市金鲨银鲨2委托牵头成立了由监察委、公安局、安监局、浏河镇、总工会等部门有关人员组成的星光印刷(苏州)金鲨银鲨2“1.12”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则,对事故进行了认真细致的调查、取证和分析,现将事故调查情况报告如下:

一、事故概况

㈠事故相关单位名称:星光印刷(苏州)金鲨银鲨2

㈡事故发生时间:2019112835分许

㈢事故发生地点:星光印刷(苏州)金鲨银鲨2印后车间和电工房之间的临时仓库

㈣事故类别:高处坠落

㈤事故等级:一般事故

㈥事故直接经济损失:137.6986万元(赔付款)

㈦死亡人员概况

姓名

年龄

性别

伤亡

情况

籍贯

身份证号码

何换宝

40

死亡

甘肃镇原县

622827197904181215

二、事故相关单位概况

星光印刷(苏州)金鲨银鲨2,地址:江苏省太仓市浏河镇沪太新路98号;法定代表人:林光如;注册资本:2000万美元;公司类型:有限责任公司(外国法人独资);成立日期:19940520日;营业期限:19940520日至20440521日;经营范围:生产包装装潢印刷品(包括商标标识、广告宣传品及产品包装装潢、纸盒及纸制品),销售公司自产产品,以承接服务外包的形式从事包装装潢印刷品印刷业务;生产、加工塑料包装制品;自有厂房租赁;从事本企业生产的同类商品的批发、进出口业务(不含许可项目)(不涉及国营贸易管理商品,涉及配额、许可证管理商品的,按国家有关规定办理申请)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

三、事故发生经过和救援情况

2019112825分许,星光印刷(苏州)金鲨银鲨2水电土木工程部经理戴胜利安排电工何换宝等8人拆除位于公司印后车间和电工房之间的临时仓库。835分许,何换宝等8人在未穿戴安全帽和系挂安全带的情况下,乘坐液压升降车至临时仓库彩钢棚顶上进行彩钢棚拆除作业,当何换宝立于临时仓库棚顶彩钢瓦与塑料透明瓦之间拆卸螺丝钉时,不慎从高度约4米的仓库棚顶坠落至地面,造成重伤。现场人员立即拨打“110”和“120”,何换宝被送至太仓市第一人民医院,何换宝终因伤势严重经医院抢救无效于当日1013分死亡。

四、当地监管部门履职情况

201859日,浏河镇人民金鲨银鲨2与星光印刷(苏州)金鲨银鲨2签订了《太仓市工业生产企业安全告知承诺书》,并下发了《关于深入开展以六防、委外作业为抓手的安全生产大检查大整治专项行动的通知》(浏安办20184号)、《安全生产六防知识》培训材料、《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》,要求企业开展隐患自查工作,企业于514日提交安全生产隐患自查自改排查表。

2018210日、820日,浏河镇安监办、专职安全员分别对该企业进行安全检查,发现企业未按规定对被派遣劳动者进行生产教育培训、未如实记录安全生产教育和培训情况、员工对“六防”知识了解情况甚少等问题,现场要求企业立即进行整改。816日,由浏河镇人民金鲨银鲨2聘请第三方安全评价机构对该企业生产车间进行隐患排查,企业对发现的12处隐患及时进行了整改。

 

五、事故原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

星光印刷(苏州)金鲨银鲨2水电土木工程部经理戴胜利违反《建筑施工高处作业安全技术规范》及公司安全作业管理制度,在未办理公司规定的高处作业许可证情况下,安排未穿戴安全帽和安全带的何换宝等8人在临时仓库顶部进行彩钢棚拆除作业,安全防范措施缺失,造成何换宝不慎从高度约4米的临时仓库顶部坠落至地面是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.星光印刷(苏州)金鲨银鲨2安全管理工作不到位,未按照规定对临时仓库彩钢棚拆除作业人员进行安全技术交底,未对作业人员告知拆除作业的危险因素、作业安全要求和应急措施

2.星光印刷(苏州)金鲨银鲨2主要负责人未认真履行安全生产管理职责,未有效督促、检查本公司的安全生产工作,未及时发现临时仓库彩钢棚拆除作业现场存在的生产安全事故隐患;未组织制定临时仓库彩钢棚拆除安全操作规程。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定:星光印刷(苏州)金鲨银鲨21.12”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠戴胜利,星光印刷(苏州)金鲨银鲨2水电木工程部经理,违反《建筑施工高处作业安全技术规范》及公司安全作业管理制度,在未办理高处作业许可证情况下,安排未经穿戴安全帽和安全带的何换宝等8人在距离基准面高约4米的临时仓库顶部进行彩钢棚拆除作业,对事故的发生负有直接责任。建议公安机关依法追究刑事责任。

㈡星光印刷(苏州)金鲨银鲨2未认真履行安全生产管理职责,未按照规定对临时仓库彩钢棚拆除作业人员进行安全技术交底,未对作业人员告知拆除作业的危险因素、作业安全要求和应急措施,是事故的责任方。建议太仓市应急管理局(原太仓市安全生产监督管理局)按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,对星光印刷(苏州)金鲨银鲨2实施行政处罚。

㈢吕光权,星光印刷(苏州)金鲨银鲨2总经理,未认真履行安全生产管理职责,未有效督促、检查本公司的安全生产工作,未及时发现临时仓库彩钢棚拆除作业现场存在的生产安全事故隐患;未组织制定临时仓库彩钢棚拆除安全操作规程。建议太仓市应急管理局(原太仓市安全生产监督管理局)按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,对吕光权实施行政处罚。

㈣要求企业工会做好劳动保护监督检查工作,对职工做好安全普及教育工作,做好家属后续安抚工作。

㈤星光印刷(苏州)金鲨银鲨2必须按照事故“四不放过”原则,对相关责任人进行处理,并将处理情况报太仓市应急管理局备案。

七、整改要求

㈠事故发生后,市安监局责令星光印刷(苏州)金鲨银鲨2立即停止临时仓库拆除工作,全厂开展事故隐患排查落实隐患整改工作,确保后续生产安全。

㈡星光印刷(苏州)金鲨银鲨2要认真吸取本次事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求,完善各类安全生产规章制度与操作规程,加强危险作业现场监管和员工的安全生产教育培训,做好各项安全防护措施,积极落实安全隐患整改,杜绝各类安全事故的发生。

㈢属地金鲨银鲨2职能部门应举一反三,督促相关企业落实主体责任,防范事故的发生,确保不再发生类似生产安全事故。

 

附:

事故调查组成员名单 

 

                            星光印刷(苏州)金鲨银鲨21.12”高处坠落事故调查组

2019228


附件: “1.12”高处坠落事故调查报告(星光印刷(苏州)金鲨银鲨2)(最终版).doc

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